問診票

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どの様な症状で、お困りですか?
それはいつ頃からですか? 例(1年前、1ヶ月前、7日前etc.)
今まで受けた治療と薬
薬や注射でアレルギーを起こしたことはありますか?
今までにどの様な病気にかかりましたか?複数可
上記の項目でその他の場合
日頃の血圧はどのくらいですか? 例(最高120・最低70、120-70etc.)
日頃の血圧はどのくらいですか?
冷え症ですか?
どの部分が冷えますか?複数可
その痛みは、お風呂に入ると楽ですか? (痛みのある方のみ)
風邪をひくとすぐに喉が赤くなり、痛くなりますか?
寝つきはよく、目覚めも良いですか?
食欲について、たくさん食べられる方ですか?
以下の食品の中で、好きな物はありますか?
便は、何日に何回ですか? 例(1日に1回etc.)
便の状態は?
小便は、1日に何回ですか? 例(1日に10回・夜間に1回etc.)
生理について(女性の方への質問)
上記の項目で不規則の場合(女性の方への質問)
閉経の方に伺います。何年前ですか?(女性の方への質問) 例(1年前etc.)
最後のお産年齢は?(女性の方への質問)

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